Zweiseitiges Formular, dass mit Schreibmaschine und handschriftlich mit Tinte ausgefüllt wurde. Vorderseite im Querformat: Vordruck in englischer und deutscher Sprache. Angaben zur Person von Theodor Siebert sowie Angaben zur militärischen Einheit, der er angehört(e) sowie Angaben zum nächsten Angehörigen. Rückseite im Querformat: Vordruck in englischer und deutscher Sprache. Belehrung zur Angabe von falschen Angaben. Unterschrift von Theodor Siebert sowie von dem Hauptmann der 44. Reserve, der die Angaben im Formular aufnehmen ließ.
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